Plastisk kirurgi, ortopedi, generell kirurgi Offentlig godkjente sykehus
NS-EN ISO 9001:2000

Trondheim

Sende inn helseopplysninger og bilder elektronisk

* er obligatoriske punkt og må fylles ut.
Kryss av i boksene. Gi utfyllende opplysninger hvis det trenges, eventuelt på eget ark

Velg klinikk * Trondheim eller Tromsø
Navn: *
Født *
Adresse
Postnummer og Sted *
Yrke *
Telefon:
Mobil: *
Telefon på arbeid
E-post: *
Kan vi kommuniserer med deg via denne e-postadressen?r *	Ja Nei
Angi hvilken operasjon du ønsker utført/hvilke(t) område(r) som ønskes behandlet *
Høyde *
Vekt *
Svangerskap/fødsler? Antall og årstall

Har du eller har du hatt noen av de følgende sykdommer Kryss av i boksene. Gi utfyllende opplysninger hvis det trenges
Hjerteinfarkt *	Ja Nei
Hjertekrampe/angina Pectoris *	Ja Nei
Ujevn hjerterytme *	Ja Nei
Hjerteklaffesykdom *	Ja Nei
Gulsott *	Ja Nei
Bilyd på hjertet *	Ja Nei
Astma *	Ja Nei
Lungesykdom *	Ja Nei
Høyt blodtrykk *	Ja Nei
Hjerneslag/drypp *	Ja Nei
Lammelser *	Ja Nei
Nyresykdommer *	Ja Nei
Stoffskiftesykdommer *	Ja Nei
Sukkersyke/Diabetes *	Ja Nei
HIV - Aids	Ja Nei
Leversykdom *	Ja Nei
Kramper/epilepsi *	Ja Nei
Blodmangel/anemi *	Ja Nei
Magesår *	Ja Nei
Kreftsykdom *	Ja Nei
Psykisk sykdom/Depresjoner *	Ja Nei
Spiseforstyrrelser *	Ja Nei
Skriv kort om sykdommer som evt er avkrysset ovenfor (når oppstått, varighet, hvilken behandling, behandlet av hvilken lege, hvilket sykehus etc. Evt send inn eget ark
Har du eller har du hatt noen av følgende besvær?
Tungpust ved anstrengelse?	Ja Nei
Åndenød?	Ja Nei
Hevelse i beina?	Ja Nei
Brystsmerter ved anstrengelse/kulde?	Ja Nei
Hjerteklapp?	Ja Nei
Allergi for medisiner?	Ja Nei
Har du vært innlagt på sykehus? *	Ja Nei
Årstall / Årsak til innelggelse/ Behandling
Er du operert tidligere? *	Ja Nei
Hvilken operasjon/ Årstall/ Hvilket sykehus
Har du tidligere hatt narkose? *	Ja Nei
Narkose i forbindelse med?
Har du hatt problemer ved sykehus opphold/operasjon/narkose?	Ja Nei
Hvilke problemer?
Dersom du bruker legemidler (herunder P-piller, smertestillende, naturlegemidler) fast eller i perioder må du liste dem opp *	Ja Nei
NAVN, STYRKE (mg) og DOSERING (dvs antall tabletter eller injeksjoner og hvor ofte)

Røyker du daglig? *	Ja Nei
Hvis ja, oppgi antall sigaretter per døgn
Har du lett for å få infeksjoner?	Ja Nei
Har du økt blødningstendens / lett for å få blåflekker ?	Ja Nei
Har du unormal arrdannelse?	Ja Nei
Har du allergier? F.eks Penicillin, lokalbedøvelse, mat etc. *	Ja Nei
Hvis ja, oppgi hva du er allergisk mot
Har du psykiske plager?	Ja Nei
Hvis Ja, hvilke
Hvordan er din fysiske form (kondisjon)?	Dårlig Middels God Meget god
Andre helsemessige forhold eller opplysninger av betydning (bruk evt eget ark som sendes inn)

Har du sendt inn eget ark med tilleggsopplysninger om din helse? *	Ja Nei
Har du sendt inn bilder? Disse må merkes med navn *	Ja Nei
Bilder (merkes med navn) Bruk JEPG format og et bilde tatt forfra eller bakfra og ett skrått forfra og ett rett fra siden
Rett forfra eller bakfra
Skrått forfra
Rett fra siden
*

Kode	Vennligst skriv inn anti-SPAM-koden du ser nedenfor.